【简介】感谢网友“橘橘梅梅”参与投稿，下面是小编整理的病历申请书（共20篇），欢迎大家阅读借鉴，并有积极分享。
篇1：关于病历救助申请书
__街道(社区)：
我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司职工，__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症，每周透析__次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
附：医院诊断证明和医药费收据
申请人：___
年 月 日
(一)政策依据
《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》(穗民[20__]123号)
(二)资助对象
享受本区城镇居民最低生活保障的救济对象(领取失业救济金的失业人员、离退休人员和在职人员不列入此资助范围);
(三)资助病种
所资助的病种包括：1、急性心肌梗塞;2、脑中风(急性期);3、慢性肾功能性衰竭;4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、严重脑外伤;8、危及生命的良性脑瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、严重的意外创伤;15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。
(四)资助标准
1、医疗资助金的起付标准为500元;
2、实行总额控制，资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。
医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例：低保对象医疗资助额不超过80%;
(五)医疗资助金申请与审批
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第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
